Τζάνειο: Ο χαλασμένος εκτυπωτής και τα 8 λάθη που οδήγησαν στη λανθασμένη μετάγγιση στην 62χρονη
Αποκαλύψεις για τα σοβαρά οργανωτικά και τεχνικά λάθη που οδήγησαν στη λανθασμένη μετάγγιση αίματος και την κρίσιμη κατάσταση της 62χρονης στο Τζάνειο Νοσοκομείο

Καταρρέουν οι υποδομές, υπάρχει υποστελέχωση και πλήθος ανθρώπινων λαθών, όπως αποκαλύπτει το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ για το σοβαρό περιστατικό λανθασμένης μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο «Τζάνειο» Νοσοκομείο, η οποία νοσηλεύεται εδώ και 21 ημέρες στη ΜΕΘ σε κρίσιμη κατάσταση.

Η οικογένεια και ο νομικός τους εκπρόσωπος έχουν πλέον στα χέρια τους το πόρισμα που περιγράφει αναλυτικά τι συνέβη. Η 62χρονη είχε εισαχθεί αρχικά με ελαφρύ νευρολογικό πρόβλημα, όμως κατέληξε να δίνει μάχη για τη ζωή της στην εντατική.

Ο Οργανισμός Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία επισημαίνει 8 κρίσιμα σημεία ευθύνης, από την παραβίαση του πρωτοκόλλου μέχρι βλάβες στον ιατρικό εξοπλισμό.

Χαλασμένος εκτυπωτής και ελλιπής συνεννόηση

Σύμφωνα με το πόρισμα και ρεπορτάζ της ΕΡΤ, το περιστατικό οφείλεται σε έναν χαλασμένο εκτυπωτή και σε κακή επικοινωνία μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού. Η μετάγγιση πραγματοποιήθηκε από έναν 30χρονο βοηθό, ο οποίος δεν βρισκόταν υπό την απαραίτητη επίβλεψη ιατρού ή νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως ορίζει το πρωτόκολλο.

Λόγω της βλάβης στον εκτυπωτή του πέμπτου ορόφου της νευρολογικής κλινικής, δεν εκτυπώθηκαν τα βραχιολάκια που φέρουν τα στοιχεία των ασθενών. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα κανείς να μη γνωρίζει με βεβαιότητα ποιος ασθενής είναι ποιος.

Σύγχυση στην αρίθμηση των κλινών

Επιπλέον, υπήρξε ασυνεννοησία ανάμεσα στις βάρδιες, καθώς η πρώτη βάρδια αρίθμησε τις κλίνες από αριστερά προς τα δεξιά, ενώ η επόμενη το έκανε αντίστροφα, δημιουργώντας σύγχυση και οδηγώντας σε αυτό το τραγικό ιατρικό λάθος.

Το λάθος ξεκίνησε το απόγευμα της Τρίτης, όταν ο πρώτος νοσηλευτής χορήγησε σωστά το αίμα στην ασθενή που το χρειαζόταν. Ωστόσο, λίγες ώρες αργότερα, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή χορήγησε λάθος ασκό αίματος στην 62χρονη, προκαλώντας σοβαρή αιμόλυση.

Για περίπου 45 λεπτά μετά τη λανθασμένη μετάγγιση, η ασθενής έμεινε χωρίς επίβλεψη. Την κατάσταση αντιλήφθηκε συνοδός άλλου ασθενούς, ο οποίος ενημέρωσε αμέσως το προσωπικό. Οι γιατροί κατέβαλαν υπεράνθρωπη προσπάθεια για να σώσουν τη γυναίκα.

Αρχικά υπήρξε αναφορά για κόπωση του προσωπικού, όμως η περαιτέρω ανάλυση του πορίσματος δείχνει ότι οι βάρδιες τηρήθηκαν κανονικά ως οκτάωρες.

Όλες οι σημαντικές και έκτακτες ειδήσεις σήμερα

Νέο Προσκλητήριο Προσλήψεων Εκπαιδευτών Ενηλίκων: Αφορά όλα τα πτυχία ΑΕΙ-ΤΕΙ - Πιστοποιηθείτε άμεσα

ΕΥΚΟΛΕΣ πιστοποιήσεις ΙΣΠΑΝΙΚΩΝ - ΙΤΑΛΙΚΩΝ για ΑΣΕΠ για Εκπαιδευτικούς - Πάρτε τις ΑΜΕΣΑ μόρια 2ης ξένης γλώσσας

Παν.Πατρών: Tο 1ο στην Ελλάδα Πανεπιστημιακό Πιστοποιητικό ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΝΟΗΜΟΣΥΝΗΣ για εκπαιδευτικούς

Πανεπιστήμιο Αιγαίου: Το κορυφαίο πρόγραμμα ειδικής αγωγής στην Ελλάδα - Αιτήσεις έως 14/9

Μοριοδοτούμενο σεμινάριο Ειδικής Αγωγής Πανεπιστημίου Πατρών με μόνο 60 ευρώ 

Google news logo Ακολουθήστε το Alfavita στo Google News Viber logo Ακολουθήστε το Alfavita στo Viber

σχετικά άρθρα

καφές
Ποια φάρμακα δεν πρέπει ποτέ να τα καταναλώνεις με καφέ
Eίναι σημαντικό να γνωρίζετε ποια φάρμακα δεν πρέπει να συνδυάζονται με καφέ, ώστε να αποφύγετε κινδύνους και να εξασφαλίσετε την καλύτερη δυνατή...
Ποια φάρμακα δεν πρέπει ποτέ να τα καταναλώνεις με καφέ
28h_oktovriou
«Κόβονται» οι απουσίες στη γιορτή της 28ης Οκτωβρίου – Τι ισχύει για τους μαθητές
Το Υπουργείο Παιδείας ξεκαθαρίζει πως η παρουσία των μαθητών στις εορταστικές εκδηλώσεις είναι υποχρεωτική
«Κόβονται» οι απουσίες στη γιορτή της 28ης Οκτωβρίου – Τι ισχύει για τους μαθητές